动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)

发布时间:2022-09-21 11:03:25
动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)
动脉导管未闭概述
胎儿时期,主动脉和肺动脉之间的动脉导管是正常的血流通道,出生后肺膨胀并承担气体交换功能,肺循环和体循环则需要各司其职互不影响。通常动脉导管可在胎儿出生后数月内闭合,如果1岁以后仍持续不闭合,即为动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)。动脉导管未闭目前病因尚不明确,有可能与孕期环境因素、遗传因素等有关。患者可通过手术治疗,传统的外科手术方式易产生乳糜胸、声带麻痹、肺损伤等术后并发症。近年来,介入手术因风险低、创伤小、术后并发症少等优势得到了广泛开展。
 
动脉导管未闭流行病学
动脉导管未闭的发病率约占先天性心脏病的10%~21%,是一种较常见的先天性心血管畸形。女性患动脉导管未闭的概率高于男性,早产儿的发病率显著增加,婴儿出生时体重不足1kg,发病率可高达 80%。大约有10%的动脉导管未闭合并存在其他心血管畸形。根据其直径大小,临床表现可能不同。多数的专家认为动脉导管未闭一旦确诊就必须进行治疗,且一般能够通过介入手术治愈。
 
动脉导管未闭的分型
根据未闭导管的形态,可以分为管型、哑铃型、窗型、漏斗型、动脉瘤型五类。
 
动脉导管未闭的症状
粗大者在婴幼儿期可能出现呼吸快、气急、咳嗽、喂养困难、体重不增、生长发育落后等症状,分流量大者可能出现鸡胸、心前区突出等症状。细小者在婴幼儿时期可能无症状,但也有患儿会出现喂养困难、呼吸快、体重不增等情况。如发现婴幼儿发育迟缓、吃或哭时容易气喘,呼吸短或快、易感冒,应及时就医。
 
动脉导管未闭的诊断
医生结合典型症状,通过心脏听诊、X线检查、超声心动图、心电图、心导管检查等可以进行明确诊断。
 
动脉导管未闭的治疗
部分动脉导管未闭患者具有自愈性,且部分患者没有明显症状,需综合考虑患者情况选择治疗方案,主要治疗方式有长期检测、手术治疗、药物治疗等。大多数专家建议,有血流动力学影响的动脉导管未闭应尽早治疗。在手术治疗方面,介入手术因创伤小、风险低、并发症少等优势,正在逐渐替代传统的手术方式。
 
动脉导管未闭封堵术:
 
动脉导管未闭封堵术的适应证
体重≥8kg,具有临床症状和心脏超负荷表现,不合并需外科手术的其它心脏畸形;
 
动脉导管未闭封堵术的相对适应证
1.体重 4~8 kg,具有临床症状和心脏超负荷表现,不合并需外科手术的其它心脏畸形
2.导管直径≥14mm;
3.“沉默型动脉导管未闭;
4.合并轻/中度主动脉瓣狭窄和关闭不全、轻/中度二尖瓣关闭不全;
5.合并感染性心内膜炎,但已控制3个月。
 
动脉导管未闭封堵术的禁忌证
1.严重肺动脉高压,出现右向左分流, 肺总阻力>14woods;
2.感染性心内膜炎、心脏瓣膜或导管内有赘生物; 
3.合并需要外科手术矫治的心内畸形; 
4.依赖PDA存活的患者或合并其它不宜手术疾病的患者
 
动脉导管未闭封堵术的术前准备
术前需与患者及其家属/监护人交待可能出现的并发症,取得同意并签写书面同意书。完善各项术前检查如心电图、x胸片、超声心动图及相关实验室检查。
 
动脉导管未闭封堵术的手术步骤
1.婴幼儿麻醉需采用全身麻醉,成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉;
2.常规穿刺股动、静脉,送入动静脉鞘管;
3.行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力;
4.导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉;
5.经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出导管; 
6.沿交换导丝送入相适应的传送器(导管或长鞘管)至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。;
7.蘑菇伞封堵法:选择比PDA最窄处内径大3~6mm的蘑菇伞封堵器,从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端,将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧,嵌在导管主动脉端,回撤传送鞘管,使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征,观察5~10分钟,重复主动脉弓降部造影,显示封堵器位置良好,无明显造影剂返流后可释放封堵器;
8.撤除长鞘管及所有导管,局部压迫止血,包扎后返回病房。
 
动脉导管未闭封堵术的术后并发症
应用蘑菇伞型封堵器介入治疗动脉导管未闭的并发症发生率很低,可能出现溶血、残余分流、封堵器脱落、封堵器移位、一过性高血压、降主动脉狭窄、心前区闷痛、感染性心内膜炎、血管损伤、声带麻痹等并发症。
 
动脉导管未闭封堵术术后注意事项
应用蘑菇伞封堵器介入治疗PDA的成功率可达98%-100%,术后残余分流是评价疗效的主要指标,蘑菇伞封堵器术后24-48h残余分流为12.3%、术后1-3个月残余分流为1%,术后6个月残余分流为0.2%。
 
动脉导管未闭预后
动脉导管未闭封堵术总体预后良好。未经治疗的动脉导管未闭患儿可能会出现感冒、发育迟缓等特征,巨大动脉导管未闭患者,易发生心功能衰竭等严重症状。及时行介入手术治疗的患者,若术中及术后未出现并发症,术后3个月复查心脏彩超无残余分流,心功能无异常,则可认定已基本痊愈。痊愈后的患者在运动、饮食、生长发育、自然寿命等方面与常人无显著差异,定期复诊即可。
 
动脉导管未闭患者日常生活管理
健康、合理的生活方式对于PDA患者或经治疗基本痊愈的患者来说均有意义,仅部分患者可能需要限制运动时间或类型,大多数可正常运动、生活与正常人无明显差异,也可积极寻求医生的专业建议。

 
参考资料
{1}儿科学,人民卫生出版社,2013:309-310
{2}内科学,人民卫生出版社,2013:285-286
{3}先天性心脏病介入治疗中国专家共识,介入放射学杂志
{4}Mayo Clinic, Patent Ductus Arteriosus