卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）

卵圆孔是心脏房间隔上的小孔，能够为胎儿提供所需要的氧气和营养物质，是胎儿发育所必需的生命通道。出生后第一年，大部分人的原发隔和继发隔会粘连融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁之后卵圆孔还未完全融合，则被称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。解剖上，继发隔为肌性组织，较厚，原发隔为纤维样组织，薄、摆动大。PFO的大小平均为4.9 mm，长度平均为8 mm。在功能上，PFO与心脏瓣膜类似，一般人的左心房压力比右心房高（3～5）mmHg，因此PFO处于关闭状态。而当右心房压力升高超过左心房压时，就会推开摆动较大的原发隔，出现右向左的分流。小型的血栓块和静脉系统代谢产物因此缺陷跳过肺循环进入主动脉，堵塞脑部血管，可导致短暂性脑缺血发作或缺血性卒中、偏头痛的发生。  

　　
卵圆孔未闭流行病学

卵圆孔未闭发生率高，大约有25%的成年人均存在卵圆孔未闭，是最常见的先天性心脏异常之一。有研究表明1～29岁卵圆孔未闭的发生率为30%，30～79岁为25%，>80岁以上为 20.2%。大量研究显示卵圆孔未闭与隐源性脑卒中有关，在55岁以下的患者中，卵圆孔未闭和隐源性卒中之间存在显著关联。在某些病例中，隐源性卒中患者的PFO患病率可能高达63%。
　

卵圆孔未闭指南与共识

国内外卵圆孔未闭与不明原因卒中领域研究进展迅速。

2017年9月，新英格兰医学杂志（NEJM）同期连续刊登了RESPECT、REDUCE和CLOS研究的远期随访结果，2018年美国心脏病学会杂志发表了一项关于亚洲人高危卵圆孔未闭的DEFENSE研究，均显示经导管封堵PFO在降低卒中复发风险方面优于单纯药物治疗。此后，世界多国的神经病学学会、心血管病学学会等相继更新了有关PFO治疗的专家共识或指南。

国外：

2017年，加拿大卒中最佳实践建议首先更新了其卒中的二级预防指南

2018年，德国神经病学学会等更新了其PFO并发CS的处理指南

2018年，英国医学杂志（BMJ）专家临床指南意见指出，对于年龄<60岁，伴有CS的PFO患者，在降低卒中复发风险方面，经导管封堵PFO加抗血小板治疗优于单纯抗血小板治疗（强推荐）

2019年，来自欧洲8个科学学会的专家，撰写了PFO管理的欧洲共识

2019年，法国、希腊和意大利等国均更新了相关指南或共识，提高了PFO封堵级别

2020年，美国神经病学学会组织多学科专家制定了PFO与卒中的二级预防指南

国内：

2015年，卵圆孔未闭处理策略中国专家建议

2017 年，卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识

2021 年，卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南

　　
卵圆孔未闭疾病类型

根据直径分类

直径<=1.9mm——小卵圆孔未闭

直径2.0-3.9mm——中卵圆孔未闭

直径>=4mm——大卵圆孔未闭

根据结构分类

简单型：无房间隔膨出瘤、长度短（<8mm）、无过长的欧式瓣或Chiari网、无肥厚的继发间隔（≤10mm）、不并发房间隔缺损。

复杂型：长管型的卵圆孔未闭（≥8mm）、房间隔脂肪瘤样肥厚（≥15mm）、卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤、希阿里氏网和欧式瓣、杂交型缺损。

　　
卵圆孔未闭的症状

大多数的卵圆孔未闭不会出现右向左分流或者分流量很小，多无症状。而剧烈运动、咳嗽、潜水等原因导致患者右心房压力超过左心房时，心脏内血流可能出现明显的右向左分流，从而引起不明原因脑卒中、偏头痛、斜卧呼吸-直立性低氧血症、减压病等相关临床综合征，并出现相应症状，包括头晕、头痛、肢体无力或呼吸困难等。

　　
卵圆孔未闭的检查与诊断

卵圆孔未闭主要通过超声心动图和右心声学造影来诊断。常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）主要是应用于结构性的筛查，排除是否存在房间隔缺损或其他结构性的异常。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，

TEE）能清楚地观察房间隔的解剖结构，可以观察卵圆孔未闭的结构特征及其测量大小。还需结合右心声学造影诊断是否存在卵圆孔未闭及判断其的右向左分流程度。

　　
卵圆孔未闭的其他检查

卵圆孔未闭还可通过MRI、MRA、心导管检查或CT/CTA以及心电监测等来检查。

　　
卵圆孔未闭的鉴别诊断

PFO需要与小房间隔缺损进行鉴别，心脏超声是主要的鉴别方式。

　　
卵圆孔未闭的治疗

卵圆孔未闭合并不明原因的脑卒中、先兆性偏头痛等，应及时治疗。常用的治疗方案包括药物治疗（抗凝或抗血小板治疗）、PFO封堵术、外科手术等，但由于外科手术创伤较大，经导管封堵卵圆孔是治疗趋势。

　　
介入封堵适应证

1、年龄介于（16～60）岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中～大量右向左分流或直径≥ 2 mm，建议行经导管封堵PFO术（Ⅰ类，A级）。

2、传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA或中～大量右向左分流或直径≥ 2 mm，年龄>60岁、≤ 65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽），建议行经导管　　PFO封堵术（Ⅱa类，C级）。

3、年轻、单一深部小梗死（<1.5cm），PFO伴ASA或中～大量右向左分流或直径≥ 2mm。

4、无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管PFO封堵术，且年龄可以适当放宽（Ⅱa类，C级）。

5、PFO相关卒中，并发有明确的DVT或PE患者，不具备长期抗凝条件，建议行经导管封堵PFO术（Ⅱa类，B级）。

　　
介入封堵术

手术封堵原理是：在大腿根部将一根导管同通过股静脉，送入右心房，穿过未闭的卵圆孔至左心房，释放专用封堵器，进而关闭卵圆孔达到根治的目的。

介入封堵术是一种在局麻下进行的微创手术，手术过程中患者清醒，具有痛苦小恢复快的特点，一般术后局部压迫4-6小时，12-24小时可以下床活动。术后常规肝素抗凝48小时，口服阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷（50～75）mg/d，6个月。6个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。6个月后，继续口服阿司匹林100 mg/d，至术后 1 年。若并发有高凝状态等其它需要口服抗凝药的情况，则长期抗凝治疗。

术后常规行TTE和心电图检查。除了解封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，术后6个月应作cTTE或cTCD检查，判断有无右向左分流。

　　
介入手术并发症

PFO介入封堵安全性高，并发症少见。封堵器栓塞或移位0.4%，心包积液或心脏压塞的发生率为0.3%，封堵器触发房颤约1%，封堵器术后新发房颤为3.1%，主动脉磨蚀很罕见，偶有感染性心内膜炎和封堵器过敏的发生。建议封堵器植入后6个月内不进行牙科或其它侵入性手术。

　　
外科手术

外科手术创伤大，并发症多，现在外科手术多应用于特殊情况下，如在其他心脏疾病外科治疗中发现卵圆孔未闭的存在。大部分外科修补卵圆孔未闭已被介入封堵治疗所替代，

　　
卵圆孔未闭预后

卵圆孔未闭预后与其诱发的疾病相关，一般预后较好，一旦发现反常栓塞应及时进行治疗。

　　
卵圆孔未闭引发的并发症

-卵圆孔未闭可导致心脏内血流出现明显右向左分流，从而引起一系列并发症如：反常栓塞、脑卒中、偏头痛、减压病、低氧血症等。

　　
参考资料

-【1】内科学 9版 人民卫生出版社 2018 274-275

-【2】卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南， 心脏杂志， 2021

-【3】卵圆孔未闭封堵中国专家共识 循环杂志 2017， 3（32）：209-214

-【4】Mayo Clinic，PFO Q&A， 2021